Saúde suplementar busca equilíbrio econômico diante do envelhecimento da população brasileira e do aumento dos custos assistenciais

Apesar de ser o quarto país do mundo com maior número de beneficiários em planos de saúde médico-hospitalares (cerca de 53,1 milhões de pessoas - 25% da população brasileira), com tendência de crescimento ainda neste ano, a saúde suplementar brasileira vive um grande dilema diante do envelhecimento da população e do aumento dos custos assistenciais. Em workshop promovido pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), no Rio de Janeiro, a entidade apresentou dados que alarmam a respeito do impacto econômico dos elevados custos e a capacidade de atendimento dos planos, além de apontar medidas que garantam o equilíbrio econômico-financeiro do setor.

"Existe uma série de tecnologias de gestão em saúde que tem um potencial enorme de melhorar o custo, de melhorar a qualidade da assistência, e que não foram implementadas no Brasil, mas que precisam ser. Não só precisamos, como temos condições de avançar. Então, eu vejo que nós temos obviamente uma série de problemas, mas nós temos um potencial enorme de coisas que ainda não foram exploradas no Brasil", destacou Bruno Sobral, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar.

Segundo dados divulgados pela FenaSaúde, as despesas assistenciais cresceram 11,1% em 2025, passando de R$ 276,8 bilhões para R$ 307,5 bilhões. O aumento foi puxado, principalmente, pelas
internações e terapias, que avançaram 15,6% e 15,5%, respectivamente.

Também houve crescimento nos procedimentos odontológicos (10,2%), outros atendimentos ambulatoriais (7%) e consultas médicas (5,5%). Já os exames complementares apresentaram a menor variação, de 3,4%. Desde 2001, as despesas por beneficiário cresceram em ritmo mais acelerado do que as receitas por beneficiário.

Estados	Taxa de coberta de plano de saúde da população
Alagoas	11,9%
Bahia	11,8%
Ceará	16,1%
Maranhão	7,7%
Paraíba	11,2%
Pernambuco	15,1%
Piauí	12,2%
Rio Grande do Norte	20,2%
Sergipe	14,7%

"Mesmo diante do cenário atual, eu sou otimista nesse sentido de que tem micro aspectos da regulação, micro aspectos da gestão e de tecnologias para gestão de carteiras que não foram implementados no Brasil, e que podem ser implementados. E um segundo aspecto é a questão macroeconômica. Nós estamos há algum tempo com crescimento muito baixo da economia, mas acredito que com o crescimento da economia, da produção, da renda do País, de empregos, a gente tem um desafogo do lado da demanda para poder continuar pagando por isso. Então, em que pese nós temos hoje um problema grande a ser resolvido, nós temos também um desafio e eu acredito na capacidade do Brasil, do brasileiro e das empresas brasileiras, do sistema de regulação brasileiro do judiciário, para enfrentar esses problemas de maneira que possa melhorar a situação de todo o setor", declarou Bruno Sobral.

Pressão sobre a saúde suplementar

As informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram queda de 12% entre beneficiários de 20 a 39 anos e crescimento de 32% no público com mais de 60 anos. Segundo projeções do IBGE, a população com 80 anos ou mais crescerá 140% em duas décadas, elevando a proporção de beneficiários nessa faixa etária em relação a mais jovem de 72% para 109%. Ou seja, um cenário que aumenta a pressão sobre a saúde suplementar.

"O futuro dos planos de saúde não está em pagar melhor as contas. Está em evitar contas desnecessárias e produzir mais saúde por recurso utilizado", apontou o economista André Médici, CEO da Universal Health Monitor, indicando caminhos adotados por outros países para conciliar acesso, qualidade, inovação e sustentabilidade para a saúde suplementar brasileira. "O Brasil tem um seguro bastante abrangente, porque ele tem uma regulação bastante rígida. Eu acho que poucos países têm uma regulação tão rígida em termos de cobertura de seguros privados de saúde como a brasileira, e que na verdade ela duplica com o SUS".

Região	Taxa de coberta de plano de saúde da população
Norte	10,9%
Nordeste	13,2%
Sudeste	35,5%
Sul	24,3%
Centro Oeste	25,4%

Os custos assistenciais com medicamentos passaram de 7,3% das despesas assistenciais das operadoras em 2019 para 10,2% em 2024, crescimento de quase 40% em cinco anos. Além disso, as fraudes na saúde suplementar são favorecidas por uma combinação de fatores, como desinformação, normalização de práticas irregulares, lacunas regulatórias e legais e novas vulnerabilidades trazidas pela
digitalização dos serviços. Combater as fraudes é proteger o beneficiário e o sistema. 

"Nós temos o dever de cuidar do dinheiro dos usuários do plano de saúde. Não existe dinheiro da operadora e, sim, dos beneficiários. E uma coisa que precisamos seguir combatendo é contra as fraudes. Essas fraudes não são contra os planos de saúde, mas acaba sendo contra o próprio beneficiário que está pagando", destacou Bruno Sobral, diretor-executivo da FenaSaúde.

Epidemia da judicialização da saúde

Outro fator relevante que vem afetando a administração da saúde suplementar brasileira é a epidemia da judicialização da saúde no País. De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar, as despesas oriundas de ações judiciais ultrapassaram R$ 5 bilhões no acumulado de 12 meses, até o 1º trimestre de 2026 - alta de 11%, representando 1,8% do total de indenizações pagas. 

"O Brasil é o que país que mais judicializa a saúde no mundo. Esse ano a gente deve chegar a aproximadamente 1 milhão de processos e, pela primeira vez, esse ano, a saúde suplementar passou a saúde pública em termos de judicialização. Historicamente, sempre o SUS foi mais judicializado. Mas, graças a ADI 7.265, novos parâmetros foram definidos na hora de julgar procedente os pedidos que chegam ao judiciário em relação à saúde", contou o Juiz Federal Clenio Schulze.

A ADI 7.265 estabeleceu novos parâmetros para a judicialização da saúde suplementar, permitindo a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos e jurídicos, incluindo a comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e respaldada por evidências científicas de alto nível. São eles: prescrição médica; inexistência de negativa da ANS; ausência de alternativa terapêutica no rol de procedimentos da ANS; comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível; e registro da Anvisa.

"Produtos e medicamentos que nenhuma operadora de saúde do Brasil tinha a obrigação de oferecer, mas que eram judicializados e, historicamente, eram liberados na via judicial, com uma taxa de sucesso de quase 100%, agora com a ADI 7.265 o Supremo Tribunal Federal (STF) passou a regula esse tema e estabelece, então, no mínimo, esses cinco requisitos para que seja aceito na Corte", explicou Clenio Schulze.