Reajuste abusivo no plano de saúde: o que fazer e como se proteger de aumentos indevidos
Com lucro bilionário das operadoras, veja por que planos de saúde ficam mais caros, como funcionam os reajustes e como contestar aumentos abusivos
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Dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) mostram que as operadoras de planos de saúde encerraram 2025 com lucro líquido acumulado de R$ 24,4 bilhões, maior resultado desde 2018. Apesar do desempenho financeiro expressivo, os consumidores seguem lidando com reajustes cada vez mais altos, dificultando a permanência nos planos.
Segundo a advogada Gilma Carvalho da Silva Machado, especialista em Direito Médico e Direito da Saúde, há uma discrepância entre os argumentos das operadoras e os resultados financeiros apresentados.
“Normalmente as operadoras inflam os números de custos médicos e de sinistralidade para poder dizer que os reajustes agora devem ser mais altos, só que elas não provam esses números”, explica.
Motivos do aumento
De acordo com a especialista, a justificativa dos planos para os aumentos têm como base dois fatores principais: os custos médicos e a sinistralidade.
Custo médico é o preço que as operadoras pagam pelos serviços de saúde disponíveis no plano. Esses valores sobem anualmente devido à atualização de tabelas médicas e à incorporação de tecnologias mais caras. Já a sinistralidade, representa a relação entre o que os clientes pagam e o que a operadora gasta com os atendimentos.
“As operadoras argumentam que essa sinistralidade está cada vez maior e por isso precisam aumentar o preço. O problema é que, mesmo com essa sinistralidade alta, as operadoras tiveram um aumento de 120% em relação ao ano anterior. Se os custos realmente estivessem fora de controle, esses lucros não existiriam”, argumenta a especialista.
Tipos de planos e de reajustes
A advogada explica que entender o tipo de plano contratado é essencial para saber se o aumento está dentro da legislação ou se é abusivo. Nos planos individuais e familiares, a ANS estabelece um limite máximo de reajuste, que para 2025-2026 é de 6,06%. Para os planos coletivos, não existe um teto legal definido, mas isso não significa que qualquer aumento é permitido.
“A operadora só pode justificar um reajuste alto se conseguir comprovar que os custos médicos realmente aumentaram além do esperado.”
Também é importante que o beneficiário saiba que tipo de reajuste está sendo feito. Além do reajuste anual, que é aplicado uma vez por ano com base na variação dos custos do setor, os consumidores podem ser impactados pelo reajuste por faixa etária.
“O reajuste por faixa etária ocorre quando o beneficiário completa idade e passa para uma faixa etária superior. Se seu plano foi contratado após 2004, as faixas são: 0 a 18 anos, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43”, explica.
Como contestar
Depois de identificar o tipo de plano, o beneficiário deve solicitar à operadora a justificativa técnica do reajuste. A partir daí, ele pode comparar seu reajuste com o índice médio do mercado.
Se mesmo assim o valor parece desproporcional ou a operadora não justificou adequadamente, o consumidor deve buscar orientação jurídica para avaliar se é abusivo e se vale a pena entrar na justiça.
"Muitos beneficiários conseguem reduzir ou até anular reajustes abusivos através de ações judiciais, mas desistem antes de tentar porque não sabem que essa possibilidade existe. A maioria das pessoas perde direitos simplesmente por desconhecimento e passividade”, ressalta a especialista.
Um dos erros mais comuns na hora de contestar o reajuste é não guardar documentos importantes. Segundo a advogada, com a digitalização dos serviços, muitos usuários não possuem contrato, apólice ou registros da contratação, o que pode dificultar a contestação.
“Hoje em dia, as pessoas fazem tudo online, assinam digitalmente e não têm o contrato, a apólice, só chega o boleto ou fica no aplicativo. Então você não tem nada para provar como foi a sua contratação. "
