STF decide que planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos fora da lista da ANS em situações específicas

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nessa quinta-feira (18), que os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos e procedimentos médicos que não estejam incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A Corte, porém, estabeleceu cinco critérios obrigatórios que devem ser cumpridos de forma cumulativa para autorizar a cobertura. A medida busca equilibrar o direito dos usuários com a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Cinco critérios obrigatórios

Segundo o entendimento do relator, ministro Luís Roberto Barroso, seguido pela maioria dos ministros, os tratamentos fora da lista da ANS só poderão ser autorizados se:

• houver prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
• não existir negativa expressa da ANS ou pendência de análise em processo de atualização da lista;
• não houver alternativa terapêutica viável já prevista no rol;
• a eficácia e a segurança do tratamento estiverem comprovadas pela medicina baseada em evidências;
• o procedimento ou medicamento tiver registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Esses parâmetros, semelhantes aos já aplicados ao Sistema Único de Saúde (SUS), devem ser observados em todos os casos.

Regras para decisões judiciais

A decisão também impacta ações judiciais que busquem autorizações fora do rol. O STF definiu que os juízes deverão verificar previamente se o paciente solicitou o tratamento à operadora e se houve demora injustificada.

Além disso, o magistrado precisará consultar informações técnicas do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes de decidir.

Outro ponto estabelecido é que a concessão de liminares deve ser acompanhada de comunicação à ANS para que avalie a inclusão do tratamento na lista oficial.

Se o magistrado não seguir esses parâmetros, a decisão poderá ser anulada.

Divergências no Plenário

O relator foi acompanhado pelos ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Já Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também defenderam a obrigatoriedade da cobertura, mas entenderam que o Supremo não deveria impor critérios adicionais.

Entenda a disputa

O julgamento analisou ação protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra a Lei 14.454/2022.

A norma foi aprovada após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2022, que considerou o rol da ANS taxativo, ou seja, restritivo.

A lei sancionada pelo Congresso mudou esse entendimento e determinou que a lista é apenas exemplificativa, servindo como referência mínima.

Dessa forma, planos são obrigados a cobrir procedimentos não listados quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia, desde que observadas as regras.

Repercussão

O Ministério Público Federal (MPF) defendeu no processo que a saúde é um direito fundamental e que o lucro das operadoras não pode se sobrepor ao interesse público.

Para o órgão, a decisão preserva a possibilidade de acesso a terapias inovadoras.

Entidades de defesa do consumidor, como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), criticaram o resultado. Para o advogado Walter Moura, a decisão representa retrocesso.

“Apesar de afirmar que o rol continua exemplificativo, trouxe uma situação pior do que a estabelecida pelo STJ, que já havia limitado direitos dos usuários”, disse.

Já a Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (FeSaúde) elogiou os critérios técnicos.

O presidente da entidade, Francisco Balestrin, destacou que “o rol não pode ser absoluto nem um convite a coberturas sem limites”.

Impactos

Com o novo entendimento, a cobertura de procedimentos fora da lista da ANS continua sendo possível, mas dependerá do cumprimento de critérios técnicos.

O Supremo afirma que a medida busca reduzir a judicialização, evitar desequilíbrio econômico-financeiro nos planos e, ao mesmo tempo, assegurar que pacientes tenham acesso a tratamentos eficazes e seguros.

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